РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ОБЪЕДИНЕНИЕ МНОГОДЕТНЫХ, МАЛООБЕСПЕЧЕННЫХ
СЕМЕЙ И СЕМЕЙ С ДЕТЬМИ-ИНВАЛИДАМИ
«МНОГО ДЕТСТВА»

Хронические запоры у детей детская хирургия


Хронические запоры у детей детская хирургия - Лечение гастрита

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гастрита и язвы наши читатели успешно используют Монастырский Чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

Дискинезия толстой кишки — это функциональное расстройства абдоминальной моторики.

Органическое поражение органа отсутствует, однако толстая кишка не может нормально работать. Это нарушает функцию других органов пищеварения и неблагополучно сказывается на их моторике. Данные расстройства кишечника являются достаточно распространенными болезнями внутренних органов, Всемирная организация здравоохранения отметила, что дискинезией болеет каждый третий житель земного шара. Больше всего этому заболеванию подвержены женщины.

По патогенезу дискинезия толстого кишечника классифицируется на:

По клиническому признаку:

По этиологии дискинезии бывают:

В зависимости от двигательных нарушений кишечника классифицируют два основных типа:

  1. Дискинезия с преобладанием гипермоторных реакций (гиперкинетический тип).
  2. Дискинезия с преобладанием гипомоторики (гипокинетический тип).

Гипертоническая дискинезия толстой кишки (спастическая) сопровождается повышенным гипертонусом и спастическими сокращениями кишечника, которые приводят к возникновению колик и прогрессирующих упорных запоров. Болевые ощущения носят схваткообразный характер и локализуются в нижних и нижнебоковых частях живота. После опорожнения кишечника боли уменьшаются. Данный вид болезни чаще всего связан с пищевыми токсикоинфекциями или питанием неуместными продуктами.

При гипертоническом типе патологии стул после запоров может отходить в больших объемах, при этом возникает расширение участков кишки, ослабляется тонус сфинктера и возникают признаки недержания кала. При длительных запорах наблюдается усиление болевого синдрома, которое проходит после дефекации.

При спастической дискинезии в процессе исследования отмечается метеоризм, неприятный запах изо рта, обложенность языка белым налетом. В процессе пальпации специалист может обнаружить расширенные или спазмированные части толстой кишки и прощупать возникающие при запорах каловые камни.

Гипотоническая дискинезия (атоническая). Сопровождается резким ослаблением перистальтики и тонуса кишечника, в результате чего появляются запоры, которые сопровождаются тупыми болями в области живота, ощущением распирания и тяжести. Больной не может определить точную локализацию болевых ощущений. Сниженный уровень перистальтики ведет к замедлению обменных процессов в организме и провоцирует набор лишнего веса. Стул приходит редко, имеет малые объемы и обильное отхождение газов. Часто возникает неполное и недостаточное опорожнение кишечника, застой каловых масс приводит к интоксикации организма и появлению аллергических реакций.

Основные причины заболевания

Причины, которые способствуют развитию патологии до сих пор не изучены до конца. Главными доказанными факторами, которые негативно воздействуют на моторную функцию толстой кишки, являются:

  1. Психоэмоциональный фактор. Чаще всего развитие первичной дискинезии спровоцировано психосоматическими нарушениями. Неврозы, стрессы, внутриличностные конфликты, отрицательные эмоции являются главным механизмом воздействия болезни.
  2. Несбалансированное питание. Чрезмерное употребление высококалорийной пищи и рафинированных продуктов, которые не содержат растительную клетчатку.
  3. Недостаточно активный и подвижный стиль жизни, гиподинамия.
  4. Непереносимость определенных пищевых продуктов.
  5. Инфекционные патологии, в том числе острые кишечные инфекции.
  6. Наследственная предрасположенность.
  7. Нарушения эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, ожирение, климакс).Гинекологические патологии, способствующие нарушению функций кишечника у женщин.Злоупотребление лекарствами, негативно влияющими на моторику толстой кишки (антибиотики, анестетики, психотропные препараты, холинолитики).
  8. В детском возрасте дискинезию могут спровоцировать гиповитаминоз, высокая нервная возбудимость и гормональные расстройства.
  9. В основном ведущую роль в возникновении дискинезии играют изменения в работе эндокринной и гастроинтестинальной систем, гормональный дисбаланс и нарушение деятельности вегетативной и центральной нервной системы.

Методы диагностики

Диагностировать патологию только на основании жалоб пациента довольно сложно, так как симптомы болезни схожи с многими другими патологиями желудочно-кишечного тракта. Диагностические меры проводят в несколько этапов, исключая другие патологии (дивертикулы, опухоли, полипы, неязвенный колит). При осуществлении диагностики применяются лабораторные и инструментальные способы исследования.

Лабораторные методы включают анализ крови, исследование кала на скрытую кровь и дисбактериоз, копрологический анализ.

Из инструментальных методов исследования применяют ирригоскопию, эндоскопические обследования посредством ректороманоскопии и колоноскопии, в процессе которых берут биопсию. Исследование биоптата (кусочка ткани кишечника) требуется, чтобы исключить образования злокачественного характера.

В большинстве случаев у пациентов, страдающих дискинезией, органических поражений кишечника и опухолевых процессов не выявляют, но обнаруживают ослабление перистальтики или гипертонус кишечника и дисбактериоз.

Симптоматика дискинезии

Симптомы дискинезии толстого кишечника достаточно многогранны и проявляются следующими основными признаками:

При данной патологии больные зачастую жалуются на неустойчивый стул с запорами. При этом процесс дефекации осуществляется с трудом, после него остается ощущение неполного опорожнения кишечника, каловые массы бывают фрагментированными.

Запоры могут сменяться диареей, которая сопровождается стулом чаще трех раз в сутки. Иногда наблюдаются слизистые колики, когда в связи со стрессом в каловых массах возникают слизистые примеси. Постоянные скопления каловых масс в кишечнике приводят к интоксикации организма, головокружениям, потере аппетита, общей слабости, снижению работоспособности и аллергическим реакциям.

При выборе метода лечения специалист должен учитывать множество факторов, правильно выявить вид дискинезии, определить симптомы, выяснить причины, вызвавшие болезнь.

Лечение дискинезии толстого кишечника заключается в комплексном походе и включает в себя следующие меры:

Лечение медикаментами включает в себя прием препаратов, направленных на нормализацию стула и регулирующих моторику кишечника. Вместе с ними пациенты должны принимать психотропные и седативные препараты.

Физиотерапевтические способы лечения основаны на приеме кислородных и хвойных ванн, иглоукалывании, парафиновых аппликаций. Наряду с этими процедурами применяют также массаж, ставят клизмы. Пациентам дискинезией толстого кишечника специалисты рекомендуют пить минеральные воды. При гипотоническом виде болезни назначаются воды с высокой степенью минерализации, при гипертоническом типе – с низкой.

Пациентам проводят курс лечебной гимнастики с упражнениями на расслабление, делают точечный и сегментарный массаж. Назначаются гидропроцедуры, теплые радоновые и углекислые ванны, а также ректальные грязевые тампоны. Из физиотерапевтических мер делают электрофорез с новокаином, процедуру диатермии, назначают аппликации парафина и озокерита.

Терапия при гипотонической дискинезии толстой кишки основывается на приеме препаратов, усиливающих перистальтику и моторные функции кишечника. Назначаются слабительные средства, которые способствуют увеличению объема каловых масс и облегчают опорожнение кишечника (дюфалак, ламинарид, регулакс, кафиол). Пациентам предписывают лечение минеральными водами с высокой степенью минерализации. Воду пьют в холодном виде за час до еды.

Что можно есть?

Профилактика

Профилактика патологии основывается на правильном и сбалансированном питании, отказе от вредных привычек, здоровом и активном образе жизни. Если существуют психотравмирующие факторы, следует пройти курс психотерапии.

Что такое дивертикул Меккеля у детей и какое нужно лечение болезни?

Дивертикул Меккеля относится к врожденным патологиям. В большинстве случаев эта болезнь не таит в себе серьезных опасностей для здоровья, но риск возникновения осложненного варианта остается почти в 5% всех выявляемых случаев. С учетом того, что небольшая вероятность тяжелых последствий остается, необходимо специальное обследование и периодический контроль развития патологии. Необходимость оперативного лечения может установить только специалист.

1Сущность патологии

Под понятием «дивертикул» подразумевается грыжеобразное, т.е. мешковидное выпячивание кишки в наиболее слабом месте в результате воздействия различных факторов. Дивертикул Меккеля представляет собой одну из разновидностей такой патологии, когда локальное выпячивание (мешок) образуется на подвздошной кишке. Основной причиной появления болезни считается неполное закрытие желточного протока, через который осуществлялось питание зародыша. Дивертикул Меккеля у детей признается наиболее распространенным нарушением желудочно-кишечного тракта врожденного характера.

По своей сути, рассматриваемый дефект является так называемым истинным дивертикулом, так как стенки мешка сохраняют все слои самой кишки. Средний размер образования составляет 6-7,5 см, но в ряде случаев отмечались дефекты с большими размерами. Формирование мешка происходит в утробе матери в период 5-7 месяцев беременности, а локализуется он чаще всего в конце кишки.

Фиксируется патология почти у 5% всех детей, причем значительно чаще у мальчиков. Дивертикул Меккеля у детей обнаруживается в возрасте до 8-9 лет практически в половине всех случаев, а большая часть ранее не выявленных заболеваний устанавливается уже в возрасте до 35 лет. Какая-то часть патологий вообще не обнаруживается из-за отсутствия выраженных симптомов.

Дивертикул Меккеля считается достаточно коварной болезнью, хотя в большинстве случаев не вызывает осложнений. Однако именно отсутствие признаков затрудняет раннее диагностирование у детей, а проблемы все-таки иногда возникают. В частности, более 30% всех образований покрыто эпителием железистого типа, который способен продуцировать соляную кислоту, а концентрация ее в мешке может привести к язвенной болезни, перфорации кишки, внутренним кровотечениям. Еще более опасно затягивание дивертикула рубцовым тяжем, который перекрывает кишечный просвет и может вызвать кишечную непроходимость.

Таким образом, не следует уповать на безобидность аномалии. Для того чтобы исключить малейший риск осложнений у ребенка, дивертикул необходимо выявлять на самых ранних стадиях, а его развитие держать под контролем. Именно поэтому диагностика данного заболевания считается важной задачей детской хирургии.

2Этиология заболевания

Внутри материнской утробы идет постепенное формирование органов и систем нового человеческого организма. Для этого периода природа создала временные каналы для питания того или иного органа, которые после развития основных магистралей становятся ненужными и зарастают. В частности, на этапе эмбрионального развития для обеспечения формирования кишечника тонкая кишка эмбриона соединена с желточным мешком с помощью временного протока.

При нормальном развитии в период 4-5 месяцев беременности этот проток становится ненужным и рассасывается, а отверстие, через которое осуществлялось питание, зарастает. В силу ряда причин (до конца не изученных) процесс ликвидации протока останавливается, и возможны 2 варианта патологии: протока полностью сохраняется, что оставляет аномальный выход кишечника на переднюю стенку брюшины, или остается только часть протоки, которая отсоединена от брюшины, но сохранила отвод от тонкой кишки в виде аппендикса. Последний вариант и становится дивертикулом Меккеля.

Таким образом, причины формирования врожденного дефекта обусловлены нарушением процесса рассасывания желточного протока. Образовавшийся аппендикс имеет вид «слепого» отростка на подвздошной кишке вблизи ее соединения со слепой кишкой. Форма отростка (мешка) может быть конусная, цилиндрическая, колбообразная и т.п. Развитие дивертикула Меккеля часто сопряжено с наличием таких патологий, как пищеводная атрезия, атрезия анального отверстия и прямой кишки, болезнь Крона.

3Симптоматические проявления

Проявление патологии зависит от того, в какой форме она находится: осложненная или неосложненная. В последнем случае размеры выпячивания небольшие, а структура стенок мешка полностью совпадает со стенозным строением. Такой дивертикул ничем не отличается от самой кишки, а потому симптомы могут не проявиться вообще, и человек, прожив всю жизнь с кишечным дефектом, даже не узнает о его наличии. Выявление такого выпячивания происходит, как правило, случайно при профилактическом осмотре или обследовании кишечника по другому поводу.

Другое дело — осложненный дивертикул. Симптомы такого образования проявляются в зависимости от вида осложнения и соответствуют признакам провоцируемой патологии (кровотечения, воспалительные реакции, опухолевые образования, кишечная непроходимость и т.д.). Достаточно частым осложнением в детском возрасте становится язва пептического типа. Характерный признак — кровотечение, которое имеет острый, интенсивный или скрытый, хронический характер. Внутреннее кровотечение обнаруживается по изменению цвета каловой массы: почти черный кал дегтеобразного вида. Кроме того, проявляются такие симптомы: общая слабость, бледность кожного покрова, головокружение, тахикардия.

Часто обострение осложненного дивертикула Меккеля путается с приступом аппендицита. У детей появляется резкий болевой синдром в районе пупка или в подвздошной зоне справа, тошнота, высокая температура тела, повышенный уровень лейкоцитов в крови. Именно так часто проявляется воспалительный процесс в дивертикуле. Такой процесс очень опасен тем, что может привести к перфорации кишки в области мешка с последующим развитием перитонита.

Серьезным осложнением дивертикула Меккеля считается кишечная непроходимость. Эта патология проявляется приступообразными сильными болями в районе живота, тошнотой и рвотой. Стремительно нарастают признаки общей интоксикации организма. Кишечная непроходимость может быть спровоцирована следующими факторами: инвагинация, перекручивание кишечной петли вокруг отростка, перекрытие кишечного канала рубцовой тканью, защемление петли кишки.

Еще один вариант осложнения — защемление отростка при развитии паховой или бедренной грыжи. В таком случае выявляются следующие симптомы: резкий болевой синдром, невозможность вправления грыжевого выпячивания, проблемы с кашлевым толчком. В редких случаях осложнение дивертикула может вызываться опухолевыми образованиями. Чаще наблюдаются доброкачественные образования — миома, липома, гамартома, но нельзя исключать и наличие онкологии — аденокарциномы и карциноида. Как результат такого поражения — перфорация кишки, внутреннее кровотечение, кишечная непроходимость.

4Методы диагностики

Диагностировать дивертикул Меккеля достаточно сложно, так как неосложненный вариант не проявляет выраженных симптомов, а осложненный похож на другие патологии. Первичный диагноз ставится на основании лабораторных методов: биохимического кровяного анализа и анализа кала на содержание кровяных примесей. УЗИ брюшины дает возможность обнаружить воспалительную реакцию, но точно определить дефект не может. Более полная картина проявляется в результате рентгенографии тонкой кишки с эффектом контрастирования. Скрытые кровотечения выявляет сцинтиграфия с применением изотопа. Для дифференцирования причин кровотечения проводится колоноскопия.

В случае риска кишечной непроходимости необходимо провести дополнительные исследования. Для этих целей используется рентгенография всей брюшной полости, компьютерная томография. Сложность диагностирования заключается в том, что некоторые дивертикулы определяются только при лапароскопии или лапаротомии.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения гастрита и язвы наши читатели успешно используют Монастырский Чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

5Методы лечения

Если патология протекает без выраженных симптомов, оперативное лечение, как правило, не проводится.

Порой для лечения детей применяется терапия с назначением инфузии антибиотиков и введения противовоспалительных лекарств. В то же время у специалистов есть мнение, что даже на этой стадии болезни лучше провести оперативное вмешательство для исключения риска осложнений.

При отяжеленном развитии болезни требуется хирургическое вмешательство, особенно когда речь идет о скрытых кровотечениях, перфорации кишки и кишечной непроходимости. Лечение может осуществляться путем дивертикулэктомии, т.е. иссечения пораженной кишки, или сегментарной резекции с использованием энтероэнтероанастомоза. Современные технологии основываются на эндоскопическом оперировании тонкого кишечника. При появлении признаков перитонита в дополнение к оперативному лечению обеспечивается дренаж и санация брюшной полости, антибиотиковая, инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

Дивертикул Меккеля является врожденным кишечным дефектом, но можно прожить всю жизнь, так и не узнав о его наличии. В то же время в ряде случаев отмечаются серьезные осложнения, способные существенно подорвать здоровье. Данная патология требует серьезного подхода.

med.gastrit-i-yazva.ru

Хронические запоры у детей

А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессорН. С. Жихарева

Н. С. Рачкова

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Хронический запор - одна из наиболее частых патологий желудочно-кишечного тракта у детей. При этом установить истинную распространенность данного заболевания крайне сложно, так как из-за низкого уровня санитарной культуры части населения и недостаточной санитарной пропаганды обращаемость по этому поводу пока невысока. Разнообразные данные, почерпнутые из популярной литературы, при отсутствии разъяснений со стороны врачей формируют у родителей неверное представление о том, каким должен быть стул ребенка.

Понятие нормы в этом случае очень нечеткое. Так, в норме частота стула у здоровых взрослых людей колеблется от трех раз в сутки до двух раз в три дня. У детей первых месяцев жизни стул может наблюдаться после каждого кормления, т. е. шесть-семь раз в сутки.

Нормальное продвижение кала по кишечнику характеризуется не только частотой стула, но и его формой, а также консистенцией. Не менее важны такие симптомы, как боль, натуживание при дефекации.

В 1998 г. Международной группой экспертов («Римские критерии») было установлено, что диагноз хронического запора у взрослых следует ставить при наличии не менее двух из перечисленных ниже симптомов:

отсутствие дефекации на протяжении не менее 25% нормального времени испражнения; наличие запора в течение не менее 12 месяцев (без применения слабительных); необходимость натуживания; твердый или комковатый стул; ощущение неполного опорожнения; две и меньше дефекации в неделю.

Если суммировать различные мнения, хронический запор (constipatio, синоним: obstipacia, дословный перевод - скопление) - это нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации (по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой»), затруднении акта дефекации, чувстве неполного опорожнения кишечника, отхождении малого количества кала (< 100 г) повышенной плотности. У большинства взрослых людей при хронической задержке опорожнения кишечника более чем на 48 ч речь может идти о запоре; для детей старше трех лет этот период составляет 36 ч.

Запоры возникают как следствие замедления транзита каловых масс по всей толстой кишке (кологенные запоры) или при затруднении опорожнения ректосигмоидного отдела толстой кишки (проктогенные запоры). К этому приводят нарушения моторики толстой кишки (ослабление пропульсивных перистальтических сокращений мышечного слоя толстой кишки) и расстройства координированной работы мышц тазового дна.

В толстой кишке осуществляются четыре типа сокращений:

сегментирующие движения, возникающие в результате сокращения циркулярных мышц. Они приводят к изменению формы и положения гаустр. Благодаря этим движениям перемешивается содержимое кишки, однако они не способствуют его продвижению; перистальтические сокращения, способствующие транзиту содержимого по кишке; масс-сокращения, происходящие в результате тонического сокращения всего сегмента кишки с последующим его опорожнением. Они могут захватывать сразу несколько сегментов толстой кишки, возникают редко. антиперистальтические сокращения, отвечающие за перемещение содержимого в обратном направлении и способствующие его перемешиванию и сгущению.

В проксимальных отделах преобладают сегментирующие и антиперистальтические сокращения; эвакуация содержимого этого отдела осуществляется с помощью масс-сокращений, в дистальном отделе доминируют перистальтические сокращения. Ослабление перистальтических и масс-сокращений, усиление сегментирующих и антиперистальтических движений вызывают затруднения опорожнения кишечника. При запоре часто усилены непропульсивные сегментирующие движения толстой кишки, вследствие чего перемешивается ее содержимое и происходит формирование кала, однако эти движения не стимулируют, а скорее задерживают его продвижение.

Замедление транзита по толстой кишке может быть связано с недостаточным количеством клетчатки в рационе, что приводит к уплотнению каловых масс и уменьшению кишечного содержимого.

У детей, как правило, нарушения моторики носят функциональный характер. Однако могут быть и другие причины развития расстройств перистальтики толстой кишки. Это метаболические (гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз) и эндокринные расстройства (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность и др.), заболевания, протекающие с мышечной гипотонией (рахит, миастения, склеродермия), поражение спинного мозга, его корешков, аномалии нервной системы, а также прием различных препаратов, замедляющих перистальстику толстой кишки (спазмолитики, М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты, миорелаксанты, противосудорожные препараты). У части детей хронические запоры обусловлены врожденными аномалиями толстой кишки и аноректальной области (болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки).

В настоящее время частой причиной запоров у детей первого года жизни является незрелость ребенка. Неблагоприятная беременность (токсикозы, стрессы особенно в первом триместре), медикаментозное вмешательство во время родов, кесарево сечение - все это приводит к несвоевременному созреванию и неправильному развитию нервной системы детей.

Причиной развития функциональных запоров у детей более старшего возраста может стать угнетение дефекационного рефлекса, наблюдающееся у стеснительных детей. Оно возникают чаще всего с началом посещения ребенком детских учреждений, при смене привычной обстановки, например при переезде на новое место или при неприятных, болевых ощущениях, сопровождающих акт дефекации (анальные трещины). Отказ от завтрака, утренняя спешка вызывают подавление желудочно-толстокишечного рефлекса, а сознательное подавление позывов на дефекацию способствует повышению порога возбудимости рецепторов прямой кишки. Впоследствии для возникновения позыва на дефекацию необходимо более плотное наполнение прямой кишки. При функциональных запорах, как правило, наблюдаются гипермоторные нарушения толстой кишки, при этом на фоне усиленных антиперистальтических движений отмечаются спазмы отдельных участков толстой кишки, задерживающих надолго каловые массы в одном месте. Гипомоторные запоры встречаются сравнительно редко.

Большую роль в развитии запоров играет дисфункция мышц тазовой диафрагмы, приводящая к нарушению акта дефекации. Значительный вклад в понимание патогенеза этой патологии внесли работы Л. А. Лаптева. Им было выделено несколько вариантов дисфункции тазовых мышц. Первый вариант сопровождается недостаточной релаксацией мышц постанальной части, при этом во время дефекации тазовая диафрагма не перемещается вниз, прямая кишка остается на прежнем месте, ректокопчиковый и ректоанальные углы не выпрямляются. Вектор движения каловых масс направляется на переднюю стенку промежностной части прямой кишки. При длительном давлении на переднюю стенку прямой кишки происходит ее перерастяжение и истончение, формируется переднее ректоцеле. В этом дивертикулярном выпячивании могут задерживаться каловые массы, с образованием каловых камней, которые способны перекрывать анальный канал, тем самым усугубляя дефекацию. При втором варианте недостаточно расслабляется пуборектальная мышца, при этом ректоанальный угол не открывается, и прямая кишка выпрямляется только в проксимальном отделе, дистальный отдел не меняет своей формы. Вектор движения каловых масс направлен на заднюю стенку прямой кишки, возможно развитие заднего ректоцеле. Третий вариант характеризуется стойким спазмом анального сфинктера, при этом тазовая диафрагма опускается достаточно. У детей часто наблюдается сочетание различных вариантов дисфункций.

Диагностика запоров направлена в первую очередь на выявление причины запора и включает следующие этапы:

целенаправленный опрос пациента; пальцевое исследование прямой кишки; ректороманоскопия, колоноскопия; рентгенологический метод исследования; сцинтиграфия; копрологическое исследование; исследование кишечной микрофлоры; колодинамические исследования.

Лечение запоров должно быть комплексным. Медикаментозная терапия должна рассматриваться как вспомогательный, но не основной компонент терапевтических мероприятий.

При лечении запоров в первую очередь следует нормализовать режим дня и дефекации ребенка. Родителям нужно объяснить, насколько важно соблюдение здорового режима дня. Исключение «перекусов», еды во внеурочное время - все это способствует лечению запоров. Режим дефекации включает в себя высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной должна быть признана дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций - горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать его во время дефекации.

Следующий этап предполагает коррекцию пищевого рациона.

Питание должно быть дробным (пять-шесть раз в день). К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся: черный хлеб, хлеб с отрубями; сырые овощи и фрукты, особенно дыни, морковь; овощи после кулинарной обработки (тыква, кабачки, свекла, морковь); сухофрукты, особенно чернослив, курага, инжир; овсяная крупа; мясо с большим количеством соединительной ткани (сухожилия, фасции); соленья, маринады, соки, газированные минеральные воды, квас, компоты; кисломолочные продукты; варенье, мед; растительное масло; холодная пища. Не рекомендуется включать в диету продукты, задерживающие опорожнение кишечника: бульоны, протертые супы, каши - «размазни» (рисовые, манные), кисели, компоты из груш, айвы, черники, крепкий чай, кофе, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат).

Очень важно, чтобы ребенок, независимо от возраста, получал достаточное количество продуктов, содержащих биокультуры, которые участвуют в метаболизме клетчатки, увеличивая объем кишечного содержимого и способствуя таким образом нормальному продвижению каловых масс по толстой кишке. Примером продукта, обогащенного биокультурами, может служить йогурт «Активиа», в состав которого входят уникальные бифидобактерии Essesensis, обладающие достаточной жизнеспособностью для восстановления баланса микрофлоры кишечника.

Как уже было сказано, важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстого кишечника. Для накачивания брюшного пресса рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до 10. Это упражнение лучше повторять до пяти раз в день. Для укрепления тазового дна следует поднимать колени в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше. В таком положении нужно удерживаться достаточно короткое время, после чего следует медленно опустить ногу. Каждой ногой необходимо делать от пяти до 10 таких движений. Упражнение, способствующее стимуляции эвакуации стула, - толчки животом: вдохнуть воздух, втягивая живот, затем «выбросить» живот вперед и одновременно выдохнуть. Следует повторять до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.

Физиотерапия, а также «альтернативные» методы лечения (акупунктура, шиатцу - давление на точки кончиками пальцев, аромотерапия) также могут использоваться в терапии хронических запоров.

Следует отметить, что при лечении хронических запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды: препараты алоэ, сенны, крушины, ревеня; производные фенолфталеина; бисакодил; касторовое масло; солевые слабительные) из-за большого количества побочных действий и осложнений. Длительное использование этих препаратов приводит к привыканию и, как следствие, необходимости постоянного повышения дозы. Кроме того, у детей развиваются такие осложнения, как схваткообразные боли в нижней половине живота, нарушения водно-электролитного обмена, токсическое поражение печени и почек, эндокринные расстройства, дисбактериоз кишечника и др. Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают сначала повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя толстой кишки с возможной его атрофией, что усугубляет течение запоров. Солевые и масляные слабительные при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов А, D, К, Е.

При необходимости включения в комплекс терапии запоров слабительных препаратов лучше использовать средства, относящиеся по механизму действия к пребиотикам. Так, лактулоза не всасывается в тонкой кишке, а в толстой - расщепляется под действием флоры кишечника на низкомолекулярные органические кислоты, приводя к понижению pН и повышению осмотического давления в просвете ободочной кишки. За счет притока жидкости увеличивается объем кала и изменяется его консистенция, он становится более рыхлым. Дозы препарата подбираются индивидуально.

В комплекс терапии необходимо включать препараты, нормализующие состояние центральной и вегетативной нервной системы. Выбор препарата зависит от выявленных у пациента аффективных нарушений (астенический, депрессивный, истерический, фобический синдромы). Оптимальные результаты лечения можно получить, если наблюдать ребенка совместно с психоневрологом.

В заключение хочется обратить внимание педиатров на то, что проблема хронических запоров у детей в настоящее время чрезвычайно актуальна. Несмотря на наличие эффективных мер терапии, необходимо помнить, что болезнь легче предупредить. Врачам нужно проводить разъяснительные беседы с родителями, знакомить и с оптимальным режимом дефекации, и с возможностями ранней коррекции задержки стула.

Литература:

Детская гастроэнтерология на компакт-диске // Под ред. проф. Бельмера С. В. и проф. Хавкина А. И. - 2003. Детская гастроэнтерология // Под ред. Акад. РАМН Баранова А. А., проф. Климанской Е. В., проф. Римарчук Г. В. - Москва, 2001. Особенности фармакотерапии в детской гастроэнтерологии // Под ред. проф. Запруднова А. М. - Москва, 1998. - 168 с. Ботвиньев О., Ляликова В. Хронические запоры у детей.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач

www.medcentre.com.ua

Лечение хронического запора у детей

catad_tema Заболевания ЖКТ у детей - статьи Комментарии

Опубликовано в журнале: «ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ», 2010, ТОМ №9, № 2, с. 146-150

Е.А. Корниенко Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Контактная информация: Корниенко Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Адрес: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Статья поступила: 23.12.2009 г., принята к печати: 05.04.2010 г.

Запор относится к числу наиболее частых жалоб и наблюдается примерно у 3% детей, причем в 90% случаев имеет функциональный характер. В патогенезе хронического запора возможны 3 механизма: снижение пропульсивной моторики и висцеральной чувствительности прямой кишки, а также функциональное нарушение эвакуации кала. Независимо от конкретной причины хронический запор имеет тенденцию к прогрессированию в связи с перерастяжением кишки и снижением ее чувствительности. Лечение функционального запора начинают с коррекции диеты и питьевого режима и лишь при неэффективности этих мер проводят очищение кишечника и назначают слабительные. В детской практике разрешены лишь немногие препараты, среди которых — осмотические слабительные и препараты сочетанного действия (Гутталакс). Ключевые слова: дети, запор, патогенез, лечение.

Ye.A. Korniyenko

St.-Petersburg State Pediatric Medical Academy

Treatment of chronic constipation in children

Constipation is one of the most frequent complaints and is seen in 3% of children, in 90% it has functional character. The pathogenesis of chronic constipation has 3 mechanisms: decrease of propulsion motor function and visceral sensitivity of rectum and functional disorder of faeces evacuation. Chronic constipation has a trend to the progression due to overstretched rectum and decrease of its sensitivity independently of its specific reason. A treatment of functional constipation must be started from correction of diet and drinking regimen and only if these measures are ineffective, the clearance of bowels and administration of laxatives should be performed. There are only few drugs approved for the use in pediatric practice. They are osmotic laxatives and drugs with combined effect (Guttalax). Key words: children, constipation, pathogenesis, treatment.

Запор часто рассматривают как тривиальный симптом, который появляется и исчезает сам по себе, но это мнение ошибочно. Запор может оказывать серьезное влияние на социальное и физическое благополучие ребенка, его взаимоотношения в семье и детском коллективе. Он не всегда хорошо поддается лечению и требует длительного наблюдения. Несмотря на очевидный прогресс в понимании сущности происхождения и механизмов запора, возможности для его лечения у детей остаются ограниченными.

Одна из главных трудностей при обсуждении проблемы запора у детей — отсутствие четкого определения этого состояния; понятно лишь, что запор скорее является симптомом, чем болезнью. Запор может по-разному интерпретироваться пациентом и врачом; а в педиатрии ситуация еще сложнее, поскольку врач ориентируется на субъективную оценку родителей. Общепринято рассматривать запор как нарушение функций кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или систематически недостаточным опорожнением кишечника.

В физиологических условиях частота дефекаций может варьировать в зависимости от характера питания, количества употребляемой жидкости и других обстоятельств. У детей первых месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании, частота стула может быть от 1 до 6–7 раз в день; при переходе на дефинитивное питание стул становится более густым и редким. Для детей старше 3 лет нормальными колебаниями частоты дефекаций считается от 3 раз в день до 3 раз в неделю. В табл. 1 представлена нормальная частота стула у здоровых детей разного возраста (по данным анкетирования). Исходя из этих представлений, о запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю, для детей старше 3 лет — реже 3 раз в неделю.

Таблица 1. Нормальная частота дефекаций у детей разного возраста

Возраст, годы Частота стула Количество детей, %
1-4 В день 1-2 раза через день 60-85 6-30
4-12 4-9 раз в неделю 95

Хронический запор — систематическое урежение дефекаций в течение 2 мес и более.

Дополнительными критериями хронического запора могут быть:

При этом важно обращать внимание и на характер стула. Более точной оценке характера стула служит Бристольская шкала, в соответствии с которой нормальной формой стула являются 3-й и 4-й его типы, в то время как 1-й и 2-й также свидетельствуют о замедлении кишечного транзита, т. е. о запоре.

Популяционные исследования в Европе и Азии показали, что запор наблюдается у 10–20% людей [1, 2]. На приеме у педиатра на запор жалуются примерно 3% детей, на приеме у детского гастроэнтеролога — 10–25% [3]. Запор считается функциональным, если отсутствуют анатомические причины его возникновения. Запор может быть вторичным, на фоне повреждений спинного мозга, системных и эндокринных заболеваний, приема медикаментов. Только у 10% детей запор связан с органической патологией, в 90% случаев он функционального характера.

В качестве наиболее частых причин функционального запора называют бедную пищевыми волокнами диету, систематическое подавление позыва на дефекацию, стресс, перенесенные кишечные инфекции. У 90% детей не удается обнаружить какую-либо очевидную причину запора.

Механизмы, лежащие в основе функционального запора, весьма многообразны. Они могут заключаться в нарушении функций всей толстой кишки, прямой кишки, анальных сфинктеров, регулирующего влияния медиаторов энтеральной нервной системы и, наконец, могут быть результатом произвольной задержки стула. Все механизмы сводятся к трем патогенетическим вариантам:

Снижение пропульсивной моторики может быть генетически детерминировано или связано с микроструктурными аномалиями толстой кишки. F. P. Abrahamian и соавт. подтвердили наследственную предрасположенность у 40% из 186 детей, страдающих запором [4]. Запор встречается в 6 раз чаще у монозиготных, чем у гетерозиготных близнецов [5], а у взрослых, страдающих запором с раннего возраста, выявляются определенные особенности дерматоглифики [6]. В основе гипомоторики может лежать недоразвитие ганглиев межмышечного или подслизистого сплетения кишки (гипоганглиоз) или находящегося между ними слоя соединительной ткани (десмоз) [7]. J. Hutson и соавт. обнаружили у некоторых детей с замедленным кишечным транзитом пониженное количество возбуждающих нервных волокон, содержащих субстанцию Р в циркулярных мышцах толстой кишки [8]. Особенностью этого варианта запора являются расширение кишки и замедление опорожнения по данным ирригографии; такой запор обычно трактуется как гипотонический. Этот вариант не отвечает на изменение диеты и наиболее сложен для лечения. Снижение висцеральной чувствительности прямой кишки может быть первичным и вторичным. Известно, в частности, что чувствительность понижается в результате поражения спинного мозга. По данным P. Meunier и соавт., у 65% из 144 детей с упорным запором чувствительность прямой кишки снижена [9]. По данным И. А. Комиссарова и соавт., у детей с запором нередко выявляют spina bifida сакрального отдела, при этом запор может сочетаться с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря [10]. На ирригографии при этом варианте может быть расширен дистальный отдел толстой кишки, но опорожнение нормальное. При оценке объемно-пороговой чувствительности с помощью колодинамического исследования обнаруживают ее снижение. Такой запор носит название гипорефлекторного.

Функциональное препятствие к эвакуации может быть связано со спазмом m. levator ani или нарушением релаксации пуборектальной петли. По данным ректальной эндосонографии, у 4% детей с хроническим запором имеется гипертрофия внутреннего сфинктера. Однако чаще всего препятствует эвакуации активная задержка стула ребенком, которая может быть обусловлена у маленьких детей отсутствием правильных навыков дефекации, у более старших — неудобными условиями или отсутствием времени. Иногда задержка стула у ребенка связана с болезненностью при дефекации, что может быть обусловлено трещиной ануса, его воспалением или очень плотным характером кала.

Систематическая задержка стула приводит к накоплению каловых масс, перерастяжению ампулы прямой кишки и снижению чувствительности ее рецепторного аппарата. Создается некий порочный круг, который приводит к усилению запора. В итоге, время кишечного транзита увеличивается. Избыточное накопление каловых масс в кишечнике снижает его моторику, ведет к изменению кишечного биоценоза и к накоплению кишечных метаболитов. Значительное расширение ампулы прямой кишки приводит к расслаблению внутреннего сфинктера и энкопрезу. Иногда лишь появление каломазания у ребенка становится причиной обращения родителей к врачу. Лечение функционального запора начинают с диетических рекомендаций. Детям грудного возраста, у которых функциональный запор чаще связан с переходом на искусственное вскармливание, рекомендуют смеси с пониженным соотношением белка и углеводов, а также содержащие галакто- и фруктоолигосахариды, лактулозу, камедь. В более старшем возрасте рекомендуют пить больше жидкости, ежедневно употреблять свежий кефир или йогурт, предпочтительны кисломолочные продукты, обогащенные бифидо- и лактобактериями. В рационе необходимо увеличить количество пищевых волокон за счет грубоволокнистых каш (гречневой, ячневой), хлеба с отрубями, печеных яблок, чернослива, кураги, инжира, свеклы. При недостаточной эффективности этой диеты дополнительно назначают отруби, дозу которых подбирают индивидуально (от 10 до 20 гр в день), добавляя их в суп или кашу. Оптимальную суточную дозу пищевых волокон для детей можно рассчитать по формуле: возраст (в годах) + 5 гр. Данные о содержании пищевых волокон в продуктах представлены в табл. 2. Всем пациентам с запором необходимы активный образ жизни, занятия спортом, ходьба, бег, плавание. Важно закрепить определенное время для дефекации, создать для этого удобные условия, по возможности устранить психотравмирующие ситуации. Необходим туалетный тренинг, который начинают с высаживания ребенка на горшок 2 раза в день (после завтрака и ужина) на 5–10 мин. При этом важна правильная поза ребенка: с согнутыми бедрами и стоящими на подставке или полу ногами. При лечении запора следует объяснить ребенку и его родителям причины возникновения соответствующих симптомов и вселить уверенность в успехе лечения, уменьшить чувство стыда. Необходимо предупредить, что лечение должно быть длительным, а периоды улучшения могут сменяться некоторым ухудшением.

Таблица 2. Содержание пищевых волокон в пищевых продуктах

Уровень пищевых волокон Продукты Содержание пищевых волокон, гр/100 гр продукта
Очень высокий Отруби овсяные 14
Отруби пшеничные 8,2
Курага, укроп, клубника 4,5
Высокий Чеснок 2-3
Черная смородина
Хлеб с отрубями
Средний Перец 1-2
Петрушка
Дыня
Чернослив
Цитрусовые
Ржаной хлеб
Геркулес

При недостаточной эффективности перечисленных выше мер прибегают к медикаментозной терапии и другим методам (2-й этап лечения).

Очищение кишечника необходимо при длительной задержке стула и тяжелом хроническом запоре. Начинают его с очистительных клизм, которые проводят ежедневно в течение 3 дней. Затем переходят на слабительные препараты. Если они не дают достаточного эффекта, курс клизм можно продолжить; в этом случае назначают тренирующие или контрастные клизмы. Предупреждение задержки стула осуществляется с помощью слабительных препаратов. Такое лечение начинают сразу после очищения кишечника и продолжают в течение нескольких месяцев в дозе обеспечивающей достижение регулярного (не реже 3 раз в неделю) стула и отсутствие побочных эффектов. Различают следующие группы слабительных:

  1. Раздражающие рецепторы:
    • антрагликозиды растительные (ревень, крушина, сенна, жостер);
    • синтетические (натрия пикосульфат, фенолфталеин, бисакодил);
    • касторовое масло, глицерин.
  2. Солевые:
    • сульфат магния, натрия, окись магния, фосфат натрия.
  3. Осмотические:
    • лактулоза;
    • полиэтиленгликоль.
  4. Размягчающие каловые массы:
  5. Увеличивающие объем каловых масс:
    • препараты оболочек семян подорожника, морской капусты, семя льна и т. д.

Главной проблемой в лечении хронического запора у детей являются ограниченные возможности слабительных средств. Так, средства, стимулирующие рецепторы толстой кишки (растительные антрахиноны; синтетические, содержащие дифенолы; касторовое масло), наиболее патогенетически оправданы при запоре, связанном с гипорефлексией прямой кишки. Антрахиноны (сенна, жостер, крушина) под влиянием микрофлоры кишечника расщепляются на активные метаболиты, антрол и антрон, которые раздражают барорецепторы толстой кишки, но при длительном приеме вызывают привыкание, иногда понос, описаны случаи меланоза толстой кишки. Действие препаратов группы бифенола (Гутталакс и Дульколакс) несколько отличается от механизма действия антрахинонов. Действующим веществом препарата Гутталакс является натрия пикосульфат, представляющее собой слабительное триарилметановой группы. После перорального приема натрия пикосульфат поступает в толстый кишечник; абсорбция препарата незначительна, что исключает его энтерогепатическую циркуляцию. В толстом кишечнике происходит расщепление натрия пикосульфата с образованием активного метаболита, бис-(n-гидроксифенил)-пиридил-2-метана. Как местное слабительное натрия пикосульфат после бактериального расщепления в толстом кишечнике оказывает стимулирующее действие на слизистую оболочку толстого кишечника, увеличивает перистальтику, способствует накоплению воды и электролитов в толстом кишечнике. Это приводит к стимуляции акта дефекации, уменьшению времени эвакуации и размягчению стула. Помимо секреторного действия, стимулирующие слабительные воздействуют на моторику толстой кишки. При применении бисакодила в свечах препарат увеличивает пропульсивные сокращения толстой кишки. Длительные курсы бисакодила могут стимулировать апоптоз клеток кишечного эпителия с накоплением фагоцитирующих макрофагов, содержащих клеточные остатки. В педиатрической практике препараты, стимулирующие рецепторы, рекомендуются лишь для лечения остро возникшего запора либо при хроническом гипорефлекторном запоре.

Солевые слабительные за счет высокой осмолярности удерживают воду и разжижают стул, но их недостатком являются содержащиеся в них соли, которые могут всасываться в кишечнике. Регулярное применение указанных средств ограничено у детей из-за сложности подбора дозы и возможного развития вторичных электролитных нарушений. К тому же солевые слабительные имеют горький вкус, поэтому дети часто отказываются от их приема. Эти препараты иногда применяются для разовой очистки кишечника, быстрого выведения токсинов.

Минеральные масла, в частности вазелиновое, не всасываются, не расщепляются ферментами, относительно безопасны и разрешены к применению у детей.

Однако они могут нарушать усвоение и всасывание некоторых нутриентов и жирорастворимых витаминов, поэтому принимать их следует отдельно от пищи, между ее приемами. Вазелиновое масло смягчает стул, уменьшая болезненность при дефекации, и наиболее оправдано при запоре, связанном с активной задержкой стула. Рекомендуемая доза у детей до 1 года составляет 2,5–5 мл, от 1 до 3 лет — 5–10 мл, с 4 до 10 лет — 10–15 мл, старше 10 лет — 15 мл 2 раза в день. Слабительные, увеличивающие объем каловых масс, требуют употребления большого количества жидкости, они широко применяются у взрослых, но в детской практике — пока ограниченно.

Осмотические слабительные также используются в детской практике. Основным механизмом действия препаратов этой группы является размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку каловых масс и делает дефекацию менее болезненной. Разрешенным с первых дней жизни ребенка препаратом этой группы является лактулоза. Механизм ее действия связан с тем, что, как искусственно созданный дисахарид (фруктоза + галактоза), она не расщепляется ферментами тонкой кишки и, не всасываясь, подвергается бактериальной ферментации. В результате образуются короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, масляная, пропионовая), которые, оказывая осмотическое действие, удерживают воду и размягчают стул. На фоне приема лактулозы, особенно в первые дни, нередко наблюдаются флатуленция и урчание в животе. Подобные явления могут объясняться продукцией газа при бактериальной ферментации лактулозы [11] и иногда столь выражены, что пациенты отказываются от дальнейшего приема препарата. В последние годы для лечения запора как у взрослых, так и у детей с 2 лет, используется полиэтиленгликоль (ПЭГ) [12,13]. Это инертный полимер с молекулярной массой 3200–4000. В отличие от солевых слабительных, он не всасывается в кишечнике и экскретируется в неизмененном виде с калом. Рекомендуемая доза составляет 0,2–0,5 гр/кг в сутки. Безопасность длительного приема ПЭГ без дополнительного приема солей доказана у взрослых [14], у которых лечение в течение 36 мес не сопровождалось изменением электролитного состава крови, снижением уровня железа, фолатов, витаминов В12 и D, а также снижением всасывания D-ксилозы, стеатореей или креатореей. В педиатрии также была показана безопасность приема поддерживающих доз ПЭГ на протяжении 3 лет [15]. Сравнительное исследование по изучению эффективности осмотических слабительных (лактулозы и ПЭГ) было проведено нами ранее: 82 ребенка в возрасте от 2 до 15 лет с хроническим функциональным запором были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 48 детей, которым с лечебной целью был назначен ПЭГ, во 2-ю — 34 ребенка, которым была назначена лактулоза. Лечение оказалось эффективным у 75% у детей, получавших ПЭГ, и 65% детей, получавших лактулозу. Как показало исследование, примерно у 25–35% детей с хроническим запором эффективность ПЭГ и лактулозы оказалась недостаточной. В основном это были дети с длительным запором, обусловленным гипокинезией толстой кишки. Этой группе пациентов показано комплексное лечение с одновременным назначением слабительных, прокинетических препаратов и тренирующих клизм. Лечение было дополнено термоконтрастными клизмами (ежедневно по 100 мл, температура — вначале 40°С с последующим снижением до 20°С), а также назначением прокинетиков (дистигмина бромид — 5 мг/сут). Для лечения остро возникшего запора или стимуляции моторики кишки при хронических запорах у детей можно порекомендовать назначение слабительного Гутталакс, активным веществом которого является пикосульфат натрия. Благодаря удобной упаковке (в каплях) Гутталакс легко дозировать, он хорошо растворим в воде, не имеет вкуса и запаха, поэтому не вызывает у детей проблем с приемом. Препарат разрешен с 4-летнего возраста, до 10 лет его принимают по 5-10 капель (2,5-5 мг), старше 10 лет — по 10-20 капель (5-10 мг) перед сном. При этом эффект наступает через 6-12 ч, то есть, утром. Он хорошо переносится, не вызывает болей, спазмов, вздутия и дискомфорта. Он может использоваться при всех вариантах запоров у детей, в том числе при гипотонических и гипорефлекторных запорах, которые тяжело поддаются лечению.

Дополнительными направлениями терапии при запоре у детей являются коррекция микробиоценоза кишечника с помощью про- и пребиотиков, физиотерапия, бальнеотерапия и биологическая обратная связь, которая особенно эффективна при энкопрезе.

ЛИТЕРАТУРА 1. Talley N., Jones M., Nuyts G. et al. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample // Am. J. Gastroentrol. 2003. 98. P. 1107–1111. 2. Cheng C., Chan A., Hui W. et al. Coping strategies, illness perception, anxiety and depression of patients with idiopatic constipation: a population-based study // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. 18. P. 319–326. 3. Loening-Baucke V. Chronic constipation in children // Gastroenterology. 1993. 105. P. 1557–1564. 4. Abrahamian F., Lloid-Still J. Chronic constipation in childhood: a longitudinal study of 186 patients // J. Pediatr. Gastroeneriol. Nutr. 1984. 3. P. 460–467. 5. Bakwin H., Davidson M. Constipation in twins // Am. J. Dis. Child. 1971. 121. P. 179–181. 6. Gottlieb S., Schuster M. Dermatoglyphic evidence for a congenital syndrome of early constipation and abdominal pain // astroenterology. 1986. 91. P. 428–432. 7. Hubner U., Meier Ruge W., Halsband H. Four cases of desmosis coli // Pediatr. Surg. Int. 2002. 18. P. 198–203. 8. Hutson J., McNamara J., Gibb S. et al. Slow transit constipation in children // J. Pediatr. Child Health. 2001. 37. P. 426–430. 9. Meunier P. , Marechal J., de Beaujeu M. Rectoanal pressures and rectal sensitivity studies in chronic child hood constipation // Gastroenterology. 1979. 77. P. 330–336. 10. Лёнюшкин А. И., Комиссаров И. А. Педиатрическая колопрок-тология. Руководство для врачей. СПб., СПбГПМА, 2008. 448 с. 11. Xing J., Soffer E. Adverse effects of laxatives // Dis. Colon. Rectum. 2001. 44. С. 1201–1209. 12. Di Palma J., De Ridder P. , Orlando R. et al. A randomized placebo controlled multicentre study of the safety and efficacy of a new polyethylene glycol laxative // Am. J. Gastroenterol. 2000. 95. P. 446–450. 13. Dupont C., Ammar F., Leluyer B. et al. Polyethylene glycol (PEG) in constipating children: a dose determination studyn // Gastroenterology. 2000. 18 (2). P. 846. 14. Dupont C., Leluyer B., Maamri N. et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol in constipated children // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005. 41. P. 625–633.

15. Carraziari E., Badiali D., Bazzocchi G. et al. Long term efficacy, safety and tolerability of low doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution in the treatment of functional chronic constipation // Gut. 2000. 46. P. 522–526.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ) Если Вы медицинский специалист, войдите или зарегистрируйтесь

medi.ru

Хронические запоры у детей

Хронические запоры у детей

П.Л.Щербаков1-2, Л.Н.Цветкова2, В.В.Кашников3

’Научный центр здоровья детей РАМН, Москва;

Российский государственный медицинский университет, Москва;

Центральная детская клиническая больница, Ставрополь

В лекции подробно рассматриваются вопросы этиологии и патогенеза хронических запоров - симптомокомплекса общих и внекишечных расстройств Освещены современные подходы к диагностике и лечению хронических запоров у детей различных возрастных групп с учетом причин их формирования и стадии функциональных нарушений толстого кишечника. Показано, что оптимальные результаты лечения достигаются при своевременном и комплексном подходе к решению этой проблемы

Ключевые слова■ хронический запор, этиология, классификация, синдром раздраженного кишечника, лактулоза, мебеверин, лечение, дети

Chronic constipation in children

P.L.Sherbakov12, L.N.Cvetkova2, V.V.Kashnikov3

'Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;

2Russian State Medical University, Moscow;

3Central Children's Clinical Hospital, Stavropol

The lecture describes in detail problems of etiology and pathogenesis of chronic constipations, symptom complex of overall and abenteric disorders. The modern approaches to diagnostics and treatment of chronic constipation subject to their etiology and stage of functional disorders of large intestine in children of different age groups were covered It was shown, that optimal results of the treatment are achieved under timely and complex approach to the decision of this problem.

Key words: chronic constipation, etiology, classification, irritable bowel syndrome, lactulose, mebeverme, treatment, children

Желудочно-кишечный тракт человека является одной из наиболее многофункциональных и сложных систем человеческого организма. Система пищеварения первой контактирует с агрессивными чужеродными агентами пищи, перерабатывает и обеспечивает всасывание питательных веществ, и, наконец, выводит шлаки из организма. Все процессы, происходящие в просвете желудочно-кишечного тракта, осуществляются при постоянном продвижении комка пищевых масс (химуса), которое осуществляется благодаря перистальтике. Изменения перистальтических сокращений, вызываемые разными причинами, могут приводить к развитию диареи (при усилении перистальтики) или запоров (при ее ослаблении).

Запор (сопзфаНо, синоним: оЬвйрааа, дословный перевод «скопление») - нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической «нормой» или систематически недостаточном опорожнении кишечника. Вопрос о том, какие интервалы между актами дефекации следует считать нормальными, не решен однозначно. Для большинства детей старше 3-х лет задержку опорожнения кишечника

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для корреспонденции:

Щербаков Петр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения эндоскопии, заместитель директора по лечебной и научной работе Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62 Телефон (095) 935-6400

Статья поступила 14.02 2005 г , принята к печати 12 07 2005 г

более чем на 36 ч следует рассматривать как запор [1, 2]. При рациональном, полноценном питании объективным критерием запора некоторые авторы считают массу кала менее 35 г в сутки. Поскольку частота дефекаций у детей старше 3-х лет и подростков примерно та же, что и у взрослых, в более раннем возрасте диагноз запор может быть поставлен в случае частоты испражнений менее 6 раз в неделю [3, 4].

Под понятием «хронический запор» подразумевают, прежде всего, стойкое или часто повторяющееся, сроком более 3-х мес нарушение функции толстой кишки с уменьшением частоты стула (менее 3-х раз в неделю, для детей до 3-х лет -менее 6-ти раз в неделю), вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени акта дефекации, ощущением «неполного опорожнения кишки». Хронические запоры - не нозологическая форма и не симптом. Под этим обобщенным понятием понимается симптомокомплекс общих и внекишечных расстройств. Предложено множество классификаций запоров, применительно как к взрослым, так и к детям. Некоторые авторы учитывают только патогенетические моменты, другие - функциональное и органическое происхождение задержек стула. Для детского возраста известны несколько классификаций. Одна из наиболее исчерпывающих была предложена А.И.Лёнюшкиным в 1976 г. [5]. На основе этой и ряда других классификаций предложена рабочая классификация запоров у детей (табл. 1) [2].

Частота дефекаций у взрослых и детей отличается значительной вариабельностью, поэтому разнообразная трактовка термина «хронический запор» по большей части связана с не-

Таблица 1. Классификация запоров у детей

1.Ло течению:

• хронические (более 3 мес)

2. По механизму развития:

• кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)

• проктогенные

, 3. По стадам течения:

• компенафованный (только диетическая коррекция)

: • субкомпеисированный (диетическая и медикаментозная коррекщда)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• декомпенсированный (необходимы очистительные клизмы)

4. По этиологическим и патогенетическим признакам:

• алиментарный

• неврогенный

» дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуально-органического поражения ЦНС)

♦ привычный (вследствие подавления физиологических позывов

на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.)

♦ рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения)

♦ вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, миопатии)

• инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Чагаса, дизентерия и др.)

• воспалительный

• психогенный

•гиподинамический

• механический (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)

• вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, слланхноптоз, гипо- и аганглиоз)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином)

• эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гипоэстрогенемия)

• медикаментозный (употребление миорелаксантов, гангшоблокаторов, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов)

• вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)

возможностью четкого определения нормы в оценке частоты стула. Более чем у половины людей опорожнение кишечника происходит 1 раз в сутки. Реже бывает дефекация 2 раза в сутки или 3 раза в двое суток. Дефекация реже 1 раза в сутки отмечается у 5-9% детей. Некоторые педиатры формулируют понятие «хронические запоры» как «нарушение возрастного ритма акта дефекации на протяжении 3 мес, которое приводит к нарушению состояния здоровья ребенка» [4].

Настороженность у родителей и врачей по поводу развития запора должна возникать при уменьшении частоты стула до

3-4-х раз в нед. Игнорирование этого факта является одной из причин несвоевременного обследования и лечения детей, страдающих хроническими запорами. Развитие и формирование хронических запоров у детей во многом связаны с анато-мо-физиологическими особенностями толстой кишки у детей разного возраста.

Толстая кишка осуществляет несколько тесно связанных между собой функций: двигательную (моторную), секреторную, адсорбционную и выделительную. Нарушение одной из них моментально приводит к изменению остальных. Двигательная активность толстой кишки обеспечивает продвижение каловых масс в каудальном направлении, поддержание внутрикишечного давления и эвакуацию. Кишечные массы в своем движении проходят через целую серию сегментов с

собственными водителями ритма, ограниченных так называемыми функциональными сфинктерами толстой кишки. Их насчитывают до 10, но с наибольшим постоянством выделяют сфинктер Варолиуса (область баугиниевой заслонки), Балли (уровень перехода нисходящей кишки в сигмовидную), а также Пирогова-Мутье-О'Берна (область ректосигмоидно-го перехода) [6].

Сфинктерные зоны являются совершенно определенными анатомическими структурами со своими особенностями строения не только мышечной оболочки, но и интрамурального нервного аппарата и интраорганного сосудистого русла [5]. Непостоянство сфинктеров толстой кишки можно объяснить с позиции концепции М.Д.Левина, согласно которой каждому постоянному анатомическому сфинктеру предшествует менее постоянное анатомическое образование - пред-сфинктер, работающий с повышенной нагрузкой и создающий пороговое давление, необходимое для открытия постоянного сфинктера [6]. Некоординированные сокращения кишечной стенки в сфинктерных зонах приводят к развитию локальных спазмов и, как следствие, нарушению пассажа кишечного содержимого.

В проксимальной части кишки доминируют маятникообразные и антиперистальтические движения, которые способствуют перемешиванию содержимого и контакту его со слизистой оболочкой. Эти движения обеспечивают нормальную адсорбцию воды, а также глюкозы, жиров и жирных кислот, аминокислот, солей кальция, калия, магния, натрия, моносахаров, каротиноидов. Нарушение секреции или адсорбции в толстой кишке может повлечь за собой возникновение запора.

Адсорбция воды из химуса происходит в зоне слизистой оболочки толстой кишки. Время ее контакта с кишечным содержимым зависит от скорости его транзита, объема и длины толстой кишки, ее пропульсивной и мышечной активности. Удлинение толстой кишки замедляет продвижение по ней содержимого, что в свою очередь усиливает адсорбцию. Высыхание усугубляет бактериальную ферментацию неабсорбиро-ванных углеводов.

Есть указания на возможность возникновения отдельных типов «функционального мегаколон» при существовании врожденных вариантов анатомии развития толстой кишки [8]. К числу последних относят различной степени удлинения толстой кишки: право- и/или левостороннее удлинение поперечно-ободочной кишки, колоноптозы, а также удлинение сигмовидной кишки. Хотя в большинстве случаев подобное «пограничное» состояние не требует оперативного вмешательства, необходимо длительное диспансерное наблюдение как гастроэнтеролога, так и детского хирурга и проведение профилактических мероприятий. У части детей, страдающих задержкой стула, имеет место нейронная кишечная дисплазия (гипо- либо гиперганглиоз) толстой кишки - патология, сходная по клиническим проявлениям с болезнью Гиршпрунга, но, в отличие от последней, чаще поддающаяся консервативному лечению. Безусловно, механизм развития запоров у детей нельзя рассматривать без учета морфофункциональной незрелости иннервации дистального отдела толстой кишки [9]. Кроме того, функциональное расширение толстой кишки может быть следствием гиповитаминоза группы В. Патология 2-й половины беременности (гестозы, внутриутробные инфекции и т.д.), приводящая к хронической гипоксии плода, родовая травма, несба-

лансированное питание в грудном возрасте, а также нарушение биоценоза толстой кишки вследствие кишечных инфекций (чаще всего стафилококковый энтероколит) могут нарушать структуру нервных окончаний слизистой толстой кишки и препятствовать их нормальному созреванию [10]. В патогенезе развития хронических запоров заметную роль играет недостаточное содержание балластных веществ в пищевом рационе.

Пусковым моментом в развитии функциональных нарушений моторики толстой кишки у детей может служить изменение привычного ритма дефекации (утренняя спешка, пребывание в непривычных условиях, необорудованные туалеты), которое можно отнести к психогенным факторам [11].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ряд лекарственных препаратов может вызвать запор как побочный эффект. К ним, в частности, относятся противокаш-левые препараты, содержащие кодеин, гипотензивные средства, бета-блокаторы, антихолинергические препараты, психофармакологические средства, антациды. Выраженный закрепляющий эффект оказывают опиаты, сильнодействующие анальгетики и спазмолитики.

Хроническая задержка каловых масс приводит к длительному воздействию кишечных токсинов (индол, скатол и др.) на относительно незрелый нервно-мышечный аппарат дистальных отделов толстой кишки, с одной стороны, замедляя процессы созревания, с другой - снижая чувствительность как собственных рецепторов кишечной стенки, так и рецепторов давления, находящихся в мышцах тазового дна [12]. В дальнейшем для позыва на дефекацию необходим больший объем каловых масс, что замыкает порочный круг и создает предпосылки для развития необратимых изменений в кишечной стенке, и, как следствие, вторичного мегаректума.

Таким образом, раннее комплексное обследование больных имеет неоспоримое значение для клиники, так как позволяет предупредить прогрессирование морфологических и функциональных изменений в толстой кишке и вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения.

Полиэтиологичность хронической задержки стула у детей, разнообразие клинических проявлений вызывают затруднение при проведении дифференциального диагноза между органической патологией толстой кишки и функциональными нарушениями последней, в особенности при наличии вторичных изменений в дистальных ее отделах.

Как пороки развития толстой кишки, так и функциональная патология имеют схожие клинические проявления в виде затрудненного акта дефекации, «каломазания» и неудержания кала. Данные обстоятельства делают необходимым расширение круга методов обследования для точной диагностики и выбора наиболее оптимальной стратегии и тактики лечебного процесса.

Функциональное нарушение моторики толстой кишки появляется в большинстве случаев после первого года жизни, хотя уже к концу первого года родители отмечают склонность к запорам и наличие плотного кала типа «овечьего» [13].

Постепенно, иногда в течение нескольких лет, запоры приобретают стойкий характер, и стул может отсутствовать до двух и более суток. С течением времени изменяется форма каловых масс, и при акте дефекации первая порция выходит с большим трудом, так как имеет большой диаметр и плотную консистенцию. В некоторых случаях боль при акте дефекации, вызванная трещинами заднего прохода (что характер-

но для детей 3-4-х лет), развивает у ребенка негативное отношение к нормальной физиологической потребности (синдром «боязни горшка»), что в свою очередь усугубляет задержку кала вследствие рефлекторного подавления позыва. Достаточно часто детям, со слов родителей, легче опорожнять кишечник стоя.

Функциональные нарушения толстой кишки без проведения адекватной терапии постепенно проходят ряд стадий (табл. 2). Основываясь на опыте обследования и лечения более 2000 детей с хроническими задержками стула, мы пришли к заключению, что заболевание имеет стадийный характер.

В течение болезни у детей проявляются признаки хронической каловой интоксикации. На ранних стадиях заболевания характерны бледность, «синева» под глазами, вялость, утомляемость, плохой аппетит. В запущенных случаях отмечается отставание в физическом развитии, увеличение нижних отделов живота, анемия, гипопротеинемия, которая сопровождается снижением концентрации альбуминов с компенсаторным повышением фракции глобулинов. Характерны также гиповитаминоз, трофические расстройства. Раздражительность, агрессивность, а также снижение работоспособности и концентрации внимания появляются уже на ранних этапах болезни.

В ряде случаев при отсутствии адекватной терапии у детей с хроническими задержками стула появляется энкопрез (кало-мазание), который в значительной степени ухудшает качество жизни детей [13].

К хроническим запорам, особенно у девочек, может присоединяться воспаление мочевыводящих путей и наружных половых органов. У таких больных в 90% случаев при бактериологическом исследовании мочи высевается кишечная палочка. Нередко наблюдаются аллергические дерматиты, сухость кожных покровов, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, связанные с нарушениями метаболизма в миокарде желудочков и клинически проявляющиеся аритмией, брадикардией.

Кроме того, хронические запоры могут явиться одним из проявлений синдрома раздраженного кишечника, представляющего собой комплекс функциональных нарушений работы кишечника. До появления этого понятия отдельные проявления синдрома назывались по-разному, а именно: синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, невроз кишечника, слизистая колика, спастический колит, функциональная колопатия, нервная диарея. Такое разнообразие названий в сущности одного и того же состояния приводило к неправильной трактовке понятий, сущности

Таблица 2. Функциональные нарушения моторики толстой кишки по стадиям развития болезни

Клиническое Продолжительность Характеристика

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

течение болезни болезни, годы

Легкое До 3 лет Стадия гипертонуса дистальных

(компенсированное) отделов толстой кишки (период

спазма)

Среднетяжелое 4-7 лет Стадия компенсированного

субкомпенсированное расширения дистальных отделов

1 -й степени толстой кишки (период

ректального расширения) субкомпенсированное 8 и более лет Стадия субкомпенсации (период 2-й степени распространенной дилатации

толстой кишки и переход в период склеротических изменений)

Таблица 3. Рубрикатор функциональных поражений кишечника Международной классификации болезней 10-го пересмотра

(МКБ-Х)

Классификатор Рубрики

К58 Синдром раздраженного кишечника

К58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей

К58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

К59 Другие функциональные кишечные нарушения

К59.0 Запор

К59.1 Функциональная диарея

К59.2 Неврогенная возбудимость кишечника,

не классифицированная в других рубриках

процесса поражения у гастроэнтерологов различных школ. Для решения возникающих разногласий и стандартизации в медицинской терминологии в 1988 г. в Риме прошло совещание Международной группы по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. На этом совещании, получившем в дальнейшем название «Римские критерии синдрома раздраженного кишечника», впервые официально был утвержден термин «синдром раздраженного кишечника», дано его определение и разработаны критерии диагностики. В настоящее время диагноз синдрома раздраженного кишечника включен в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (табл. 3)

В 1999 г. критерии были пересмотрены Международной рабочей группой по изучению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, дополнили их и приняли «Римские критерии II», которые включают следующие рубрики (табл. 4). В том же году были определены и рубрики, объединяющие функциональные гастроинтестинальные нарушения у детей, которые включили в себя рубрики, представленные в табл. 5.

Синдромом раздраженной кишки страдает более 25% всего населения земного шара. Однако за медицинской помощью обращаются менее 2/3 больных. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что многие пациенты не воспринимают свое состояние как болезнь. Обычно пик заболеваемости приходится на

Таблица 4. Рубрикатор функциональных поражений кишечника

II пересмотра (Римские критерии II (1999 г.)

Ютсеификатор Рубрики

с. Функциональные кишечные расстройства

С1. Синдром раздраженного кишечника

С2. Функциональный метеоризм

сз. Функциональные запоры

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

С4. Функциональная диарея

возраст 21-40 лет. Причем женщины страдают этим синдромом в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины. Однако, как показали исследования О.В.Решетниковассоавт., проведенные в 2001 г. синдром раздраженного кишечника определяется и у детей 14-17 лет, при этом соотношение мальчиков и девочек соответствует взрослым и составляет 14 и 24% соответственно.

В соответствии с Римскими критериями различают три вида клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника, при которых абдоминальная боль может сочетаться с диареей, запором или одновременно тем и другим.

Причины развития синдрома раздраженного кишечника до конца еще не изучены, однако известно, что его проявление напрямую зависит от состояния высшей нервной деятельности и типа личности. По характеру выраженности нервно-психи-ческой реакции больные с синдромом раздраженного кишечника занимают промежуточное место между нормой и патологией. Одним из пусковых механизмов развития этого синдрома является стресс. Стресс глубоко подавляет вторую фазу моторной активности дуоденоеюнапьного мигрирующего моторного комплекса. В результате стресса происходит холинер-гическая стимуляция системы «головной мозг-кишка», что, в свою очередь, изменяет моторику кишечника, и, замыкая порочный круг, приводит к гиперреакции кишечника и головного мозга. В развитии синдрома раздраженного кишечника значительную роль играют опиоидные пептиды - энкефалины, регулирующие чувство голода и аппетита и влияющие на моторную и секреторную активность кишечника, а также вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин и мотилин. Кроме того, нарушение режима и ритма питания может оказывать прямое влияние на формирование синдрома раздраженного кишечника. Отказ от полноценного завтрака или других приемов пищи, спешка во время еды, различные отвлекающие факторы (чтение, просмотр телепередач и пр.) приводит к подавлению нормального желудочно-толстокишечного рефлекса - или путем полного угасания (при пропуске приема пищи), или значительному уменьшению (при наличии различных отвлекающих факторов) в итоге приводят к появлению запоров и формированию синдрома раздраженной кишки.

В случае протекания синдрома раздраженного кишечника с преимущественным преобладанием запоров или сочетанием запоров и диареи в клинической картине у таких больных можно определить циклический вариант течения, состоящий из нескольких фаз. В первой фазе (фаза А) частота и объем стула не изменены. Больные не предъявляют никаких жалоб. Через некоторое время (от 2 до 10 дней, в зависимости от индивидуальных особенностей) процесс переходит во вторую фазу (фазу В). Она характеризуется уменьшением частоты стула и объема каловых масс с формированием запора. При этом стул может быть ежедневным или через день с постепенным уменьшением каловых масс, которые имеют твердую консистенцию, а дефекация сопровождается выраженной фпатупенцией. После акта дефекации зачастую остается чувство неполного опорожнения кишечника. Фаза С - фаза быстрой эвакуации («выброса»), Эта фаза характеризуется метеоризмом, выраженной флатуленцией. Во время дефекации начальная порция плотных или твердых каловых масс сменяется мягким, иногда даже водянистым стулом. При этом больные часто жалуются на схваткообразные боли в животе. Третья фаза часто отмечается у детей и подростков. Ее формирование иногда бывает обу-

Таблица 5. Рубрикатор функциональных поражений кишечника у детей (1999 г.)

Классификатор Рубрики

G1. Рвота

G1a Регургитация

G1b Синдром руминации

G1c Синдром циклической рвоты

G2 Абдоминальные боли

G2a Функциональная диспепсия

G2b Синдром раздраженного кишечника

G2c Функциональные абдоминальные боли

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

G2d Абдоминальная мигрень

G2e Аэрофагия

G3 Функциональная диарея

G4 Расстройства дефекации

G4a Датскаядисхезия

G4b Футрональный запор

64с ФуМцицнпьная задержка стула

G4d Функциональный энкопрез

словлено социальными факторами или формируется при отвлечении ребенка какими-либо занятиями - игра, просмотр интересных передач и пр. При наполнении ампулы прямой кишки каловыми массами раздражаются рецепторы слизистой оболочки прямой кишки и в головной мозг поступает сигнал о необходимости дефекации. Однако многие дети, особенно во время занятий в школе, произвольно задерживают дефекацию. В это время происходит интенсивное всасывание жидкости в ампуле прямой кишки, каловые массы уплотняются, а их объем уменьшается, и позыв на дефекацию проходит. Закрепление такого поведения как привычки может приводить к формированию в дальнейшем постоянных нарушений, приводящих к развитию синдрома раздраженного кишечника.

Заболевания органов пищеварения часто (в 72-91% случаев) сочетаются друг с другом [14]. Поэтому при длительном течении функциональных нарушений моторики толстой кишки появляются симптомы поражения других органов пищеварения, в том числе и билиарной системы. В связи с этим определение кинетики желчи и параллельная коррекция нарушений гепатобилиарной системы у подобных больных, безусловно, оправданны.

В процессе обследования больного важное значение имеет грамотный осмотр. Непосредственно его проводят в положении ребенка стоя и лежа на спине. В первую очередь обращают внимание на форму живота, его симметричность, наличие «перистальтических валов». При пальпации - на болезненность по ходу сигмовидной и вышележащих отделов поперечно-ободочной кишки, наличие спазмированных или, наоборот, расширенных каловыми массами участков. Также определяют наличие каловых камней, местоположение сигмовидной кишки. Поскольку в норме сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области, ее отклонение медиально дает основание предполагать либо наличие дополнительных петель, либо значительное расширение дистальных отделов толстой кишки, в особенности ректосигмоидного отдела.

Диагностика нарушений моторики кишечника невозможна без использования различных инструментальных исследований.

Проведение ультразвукового исследования позволяет исключить поражение паренхиматозных органов. Грубую органическую патологию, онкологические заболевания можно исключить при проведении иригографии или иригоскопии. Однако непосредственно оценить состояние кишки можно только при визуальном осмотре слизистой оболочки во время проведения ректороманоскопии или колоноскопии. Проведение ко-лоноскопии требует предварительной подготовки пациента. Для этого рекомендуется последний раз перед исследованием принимать пищу не позднее 18-19 ч накануне исследования, исключая прием продуктов, содержащих грубые волокна, мясо. Вечером накануне исследования необходимо провести две очистительные клизмы с холодной водой с интервалом в 1,5-2 ч. Объем воды должен составлять в среднем 100 мл на

1 год жизни ребенка, у детей старше 14 лет и взрослых -1,5 л. После введения жидкости следует как можно дольше удерживать ее в кишечнике. Утром в день исследования следует поставить еще одну клизму, приблизительно за 1,5 ч до проведения колоноскопии. В последнее время для подготовке к колоноскопии используются слабительные средства, не раздражающие слизистую оболочку кишки (Фортране, Веаийэиг 1рвеп, Франция). При приеме этого препарата отпадает необходи-

мость в многократных клизмах или другой подготовке кишечника. Проведение эндоскопического исследования позволяет не только оценить состояние слизистой оболочки, но и оценить характер перистальтики, тонус кишечной стенки, произвести забор биоптатов для исключения грубой органической патологии. Проведение эндоскопического исследования позволяет в большинстве случаев провести дифференциальную диагностику между органическим поражением слизистой оболочки кишечника и синдромом раздраженной кишки.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Так, при хронических запорах, иногда даже при длительной «очистке» кишечника в просвете, особенно в проксимальных отделах толстой кишки, нередко определяются плотные каловые массы (см. рисунок а), являющиеся напоминанием о тех каловых завалах, которыми бывает заполнена малоподвижная кишка у детей, страдающих запорами. Чаще в просвете кишки при спастических процессах определяется разжиженные каловые массы с большим количеством жидкости - остатки проводимых клизм (см. рисунок б). Дело в том, что при спастических колитах, сопровождающихся запорами, даже при длительной и тщательной подготовке кишки остается достаточное количество жидкости, задерживаемое выраженными физиологическими сфинктерами кишки. Однако наличие каловых масс или жидкости само по себе не вызывает сколько-нибудь выраженных изменений. Длительное их давление на стенку кишки при нарушении (замедлении и ослаблении) перистальтики может приводить к атрофии слизистой оболочки, визуально проявляющейся в виде белесых пятен на поверхности кишки, изменении сосудистого рисунка, снижении его четкости (см. рисунок в, г).

Для решения вопроса о тактике лечения запоров у детей очень важно установить и стадию течения заболевания. Она может быть:

• компенсированной - стул 1 раз в 2-3 дня, как правило, самостоятельный, но с чувством неполного опорожнения и метеоризмом;

• субкомпенсированной - стул 1 раз в 3-5 дней после приема слабительных препаратов или очистительной клизмы на фоне выраженного метеоризма и болей в животе;

• декомпенсированной, когда самостоятельного стула нет, его задержка может достигать 10 и более суток и сопровождаться болями в животе, метеоризмом, интоксикацией, а опорожнение возможно только при использовании гипертонических или сифонных клизм.

Более половины детей, страдающих запорами, попадают в поле зрения врача спустя 3-7 лет от момента появления первых симптомов на стадиях заболевания, требующих серьезных терапевтических усилий, а иной раз и оперативного лечения.

Главным условием успешного лечения запоров у детей является достижение таких консистенции кишечного содержимого и скорости его транзита по толстой кишке, которые позволяли бы иметь регулярный, желательно ежедневный (или -не реже одного раза в 2 дня) стул в одно и то же время суток.

В терапии запоров можно выделить пять основных направлений:

• лечебное питание, включающее продукты, богатые растительной клетчаткой;

• фармакотерапия нарушений моторной функции (слабительные препараты, прокинетики, спазмолитики, желчегонные средства);

где

Рисунок, а-е. Визуальная картина при проведении эндоскопического исследования у детей с запорами (объяснения в тексте).

• препараты метаболического действия и нормализующие микрофлору кишечника;

• фитотерапия и использование средств, улучшающих состояние центральной и вегетативной нервной системы;

• физиотерапия, лечебная физкультура, массаж.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Лечебное питание. При лечении детей первого года жизни,

находящихся на естественном вскармливании, очень важно проанализировать характер питьевого режима и питания кормящей матери, особенно если у нее имеет место задержка стула. Необходимо исключить из ее рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию (бобовые, белокочанная капуста, помидоры, грибы, черный хлеб) и снижающие моторную функцию толстой кишки (содержащие таннин -черника, крепкий чай, какао; богатые жирными маслами - репа, редька, лук и чеснок; манная и рисовая каши, слизистые супы и кисели). Кроме того, исключают цельное молоко, так как оно способствует метеоризму, особенно на фоне дисбактериоза кишечника.

Пищевой рацион детей старше 1 -го года необходимо составлять индивидуально. Важное место в их питании должны занимать кисломолочные продукты, а также продукты функционального питания на кисломолочной основе.

При запорах, сопровождающихся признаками воспаления (колит), в зависимости от активности воспалительного процесса в кишечнике, назначаются диета №3 или №4 (Б или В) по Певзнеру.

Фармакотерапия нарушений моторики кишечника базируется на современных представлениях о физиологии его двигательной деятельности. Сочетанный характер различных нарушений (гипотония и спазм) кишечника, нередко наблюдаемый в клинической картине заболевания, создает определенные сложности в медикаментозной коррекции этих нарушений.

При возникновении запоров, протекающих с выраженным метеоризмом и флатуленцией, кроме физического страдания больные испытывают еще и сильный социальный дискомфорт. Дети, страдающие метеоризмом, становятся предметом насмешек сверстников, замыкаются в себе, что еще больше усугубляет их состояние. Поэтому таким больным, кроме диеты и препаратов, нормализующих перистальтику кишечника, показаны адсорбенты и пеногасители. Следует помнить, что для наступления терапевтического эффекта необходимо довольно большое количество активированного угля, по сравнению с другими адсорбентами, однако длительный прием любых препаратов подобного действия может привести к выведению из организма вместе со шлаками и газами микроэлементов и витаминов. В этом случае более предпочтительным является назначение пеногасителей на основе силиконового масла. Газы, находящиеся в просвете кишки, представляют собой мелкопузырчатую слизистую пену, густым слоем покрывающую поверхность кишки и препятствующую нормальным процессам всасывания. Пеногасители вызывают изменения поверхностного натяжения мелких пузырьков пены.

Традиционно первую группу медикаментозной терапии запора составляют слабительные средства. По механизму действия они делятся на препараты:

• увеличивающие объем кишечного содержимого (растительные волокна, гидрофильные коллоиды, солевые слабительные);

• стимулирующие рецепторы кишечника (ревень, сенна, крушина - содержащие антрагликозиды и синтетические средства - бисакодил, натрия пикосульфит);

• мягчительные средства (вазелиновое и миндальное масло);

• слабоабсорбируемые ди- и олигосахариды, в первую очередь лакгулоза (Дюфалак; Solvay Pharma, Германия).

Все слабительные препараты отличаются и по локализации действия: влияющие преимущественно на тонкую кишку (солевые слабительные, вазелиновое масло), толстую кишку (синтетические дисахариды, бисакодил) и весь кишечник (гидрофильные коллоиды, солевые слабительные).

Несмотря на свое разнообразие, большинство из них вызывает ряд побочных эффектов (аллергические реакции, лекарственную диарею с развитием дегидратации и электролитных нарушений, кишечную непроходимость, меланоз толстой кишки, эндокринные расстройства, дисбактериоз и др.), из-за чего применение слабительных препаратов у детей должно быть непродолжительным (не более 10-14 дней).

Хронические запоры требуют очень кропотливого и длительного лечения, и это определяет выбор препаратов этого спектра действия в педиатрической практике. На первом месте среди них стоит лактулоза, по механизму действия относящаяся к пребиотикам, а также пищевые отруби и морская капуста.

Лактулоза является активным веществом препарата Дюфалак и представляет собой источник углеводов, утилизируемых лактат-продуцирующими бактериями (особенно различными видами Bifidobacterium и Lactobacterium), которые за счет этого значительно увеличивают свою массу, что обусловливает слабительный эффект. Лактулоза - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, не расщепляется и не всасывается в тонкой кишке, поэтому, достигая толстой кишки, он подвергается бактериальному разложению и распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную), снижая pH содержимого толстой кишки и стимулируя перистальтику. Разложение лак-тулозы до короткоцепочечных жирных кислот повышает также осмотическое давление в просвете кишки. Дюфалак является физиологическим и безопасным регулятором моторной функции кишечника и широко применяется как у детей, так и у взрослых, в том числе и у беременных женщин, что позволяет рекомендовать его в качестве базисного препарата в схеме лечения запоров.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дозу Дюфалака рекомендуется подбирать индивидуально в зависимости от возраста и степени задержки стула, начиная с 5 мл сиропа с последующим увеличением дозы до максимально эффективной (но не более 50 мл в сутки). Длительность его приема может быть достаточно продолжительной, а отмена препарата осуществляется постепенно.

Из средств, увеличивающих объем содержимого кишечника, часто применяют пшеничные отруби и морскую капусту. Было установлено, что применение пшеничных отрубей в еже-

дневной дозе 30 г увеличивает массу фекалий в полтора раза, а общее время транзита кишечного содержимого по толстой кишке сокращает вдвое. 100 г пшеничных отрубей содержат 17 г белка, 4 г жира, 65 г углеводов (53 гемцеллюлозы, 12 г крахмала), 6 г минеральных веществ. При приеме отрубей рекомендуется обильное питье во избежание уплотнения каловых масс (1 г отрубей связывает 18 г воды). В сутки рекомендуется принимать от 15 до 50 г пищевых волокон.

Морская капуста (ламинария) относится к слизистым веществам и состоит из одинаковых количеств клетчатки и полисахаридов, неспособных всасываться в кишечнике. Это нерастворимые вещества растительного происхождения, имеющие смолообразную консистенцию. В воде они разбухают и превращаются в слизистую массу, которая не дает сгущаться калу, и одновременно увеличивают его объем.

Ламинария выпускается в форме порошка, который назначается по 1-2 чайной ложке 1 раз в день. Препарат противопоказан больным с идиосинкразией к йоду и при длительном применении может вызвать явления йодизма.

Вторую группу препаратов представляют прокинетики, оказывающие первично стимулирующее действие на пропульсив-ную активность толстой кишки, и спазмолитики.

Прокинетики до недавнего времени при запорах у детей использовались редко. Мы изучили их влияние при запорах с различными кинетическими нарушениями. Ранее чаще других применялся метоклопрамид, который координирует нарушенное соотношение тонуса и кинетики желудка, нормализуя эвакуацию из него и пассаж химуса по двенадцатиперстной кишке. К побочным явлениям этого препарата относятся сонливость, утомляемость, головные боли, дистонические явления, спазм пищевода, галакторея, страхи, приходящие бульбарные расстройства.

В последние годы появился прокинетик нового поколения -домперидон. Учитывая тот факт, что этот препарат не вызывает столь выраженных побочных эффектов, как метоклопрамид, он получил широкое распространение в гастроэнтерологии, в том числе и при запорах у детей.

Домперидон является антагонистом дофамина. Блокируя рецепторы дофамина, он усиливает перистальтику желудка и нормализует его опорожнение, а также повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Препарат в определенной степени повышает тонус и усиливает перистальтику всего кишечника, что проявляется в устранении метеоризма и болей по ходу толстой кишки, нормализации стула у части больных. Поскольку домперидон не проникает через гематоэнцефали-ческий барьер, он значительно реже вызывает экстрапира-мидные расстройства. Препарат назначают по 5-10 мг 3 раза в день (таблетки по 10 мг) за 10-30 мин до еды, в течение

4-х нед. У детей раннего возраста он успешно применяется в жидком виде.

Кроме гипо- и атонических состояний, могут наблюдаться такие моторные нарушения кишечника, как усиление моторики толстой кишки, особенно при синдроме раздраженного кишечника с запором. При этом возникает необходимость назначения препаратов с целью снижения этой функции, в частности, спазмолитиков. В практике часто применяют производные изохинолина (дротаверин), они имеют ряд побочных действий, а при выраженной гипермоторике кишечника часто оказываются неэффективными. М-холинолитики (настойка красавки,

ДЮФАЛАК

лактулоза

£

Показан при печеночной энцефалопатии при гепатитах и циррозах

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• Эффективен при запорах различной этиологии

• Безопасен для грудных детей и беременных женщин

SOLVAY PHARMA

Россия, 119991, Москва, ул. Вавилова, 24, 5 этаж Тел.: (095) 411 -69-11. Факс: (095) 411-69-10 E-mail: [email protected] http://www.solvay-pharma.ru http://www.gastrosite.ru

Per. удостоверение № 011717/02- 2000 от 23,02,00 г.

платифиллин, метацин) как спазмолитические препараты используются в гастроэнтерологии давно. Отрицательным эффектом применения М-холинолитиков является системный характер их действия. Поэтому целесообразно назначение селективных холинолитиков, одним из представителей которых является N-бутилскопаламин - блокатор М-холинорецепторов. Взаимодействуя с холинорецепторами в стенках внутренних органов, он оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, мочевыводящих и желчевыводящих путей и др. Назначают препарат в виде раствора или таблеток внутрь, а также в виде свечей в возрастной дозировке. Детям до 6 лет препарат назначается чаще в растворе по 1-2 чайной ложке 2-3 раза в день или в свечах 1-3 раза в день, а школьникам - по 1-2 таблетки 1-3 раза в день до еды. Длительность приема препарата составляет 7-10 дней.

В последние годы появились эффективные препараты, целенаправленно действующие на спазм кишечника. Это пина-верина бромид - блокатор кальциевых каналов - используется у детей старше 12 лет в дозе 50-100 мг (1-2 таблетки) 3 раза в день в течение 1-3 мес и мебеверин (Дюспаталин, Solvay Pharma, Германия) - миотропный спазмолитик с прямым действием на гладкую мускулатуру. Последний назначается детям старшего возраста по 100-200 мг (1 капсула)

2 раза в день за 20 мин до еды сроком на 7-10 дней с последующим уменьшением дозы. Опыт использования этих препаратов еще небольшой, однако можно надеяться, что их клиническое исследование даст им возможность занять достойное место при лечении запоров у детей.

В третью группу входят желчегонные препараты растительного происхождения, много лет используемые как компоненты слабительных средств. Известно, что желчные кислоты являются естественными детергентами. Наши наблюдения показали, что у детей с хроническим запором в 100% случаев отмечаются явления холестаза той или иной степени выраженности, что и обусловливает обязательное назначение желчегонных препаратов. Ритмичное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку дает желчным кислотам возможность:

• участвовать в гидролизе нейтрального жира и стимуляции панкреатического секрета, способствуя процессам полостного пищеварения;

• за счет осмотического действия солей увеличивать ток жидкости в просвет кишки и повышать в нем давление, что активизирует моторную функцию кишечника;

• ощелачивать содержимое проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, обеспечивая оптимальный эффект панкреатических ферментов;

• напрямую бактерицидно действовать в просвете тонкой кишки, предупреждая избыточный бактериальный рост и кишечный стаз, нормализуя процессы пищеварения.

Три группы препаратов, перечисленных выше, являются базисными в схеме лечения запоров у детей. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания, качество пищи, увеличить объем потребляемой жидкости и физической нагрузки, чтобы на фоне недлительной базисной терапии получить стойкий положительный эффект. Дети, которые долго страдали запорами, нуждаются в более длительном и систематическом лечении.

При отсутствии у ребенка самостоятельного стула на фоне базисной терапии назначаются очистительные (0,9% раствор хлорида натрия) или гипертонические (10% раствор хлорида натрия) клизмы на 5-7 дней с последующим переводом на слабительные свечи, а по мере получения регулярного стула -на базисную терапию.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В комплексном лечении запоров большое место отводится нормализации микрофлоры кишечника. Добавление в терапию биопрепаратов, в первую очередь содержащих лактобактерии, позволяет получить более быстрый и продолжительный эффект.

При лечении запоров целесообразно использовать средства, нормализующие состояние центральной и вегетативной нервной системы, а также фитотерапию. Выбор препарата зависит от выявленных у пациента аффективных нарушений (астенический, депрессивный, истерический, фобический синдромы). Оптимальные результаты лечения можно получить, если ребенок наблюдается совместно с психоневрологом, особенно если речь идет о синдроме раздраженного кишечника.

Медикаментозная терапия должна дополняться физиотерапевтическим лечением, массажем, лечебной физкультурой [15].

Все это в комплексе уменьшает время продвижения кишечного содержимого по кишке и нормализует стул и позволяет достигнуть восстановления структуры слизистой оболочки кишки, которая при проведении эндоскопического исследования выглядит нежной, розовой, с четким сосудистым рисунком на всем протяжении (см. рисунок д, е).

Литература

1. Капустин А.В., Хавкин А.И., Изачик Ю.А. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Алма-Аты: Каз. правда, 1994; 168.

2. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. М.: Правда, 2000; 72.

3. Алиева Э.И. Современные вопросы клиники, диагностики и лечения запоров у детей. Автореф. дисс.... канд. мед, наук. М., 1998.

4. Neurogastroenterology. Ed. by Corazziari E. Berlin; N.Y.: de Gruyter, 1996; 409.

5. Лёнюшкин А.И. Детская колопроктология. М.: Медицина, 1990; 352.

6. Окулов Е.А. Хронические запоры (колостаз) у детей. Materia Medica 2004; 2(42): 13-8.

7. Григович И.Н., Шорохова Н.Е., Иудин А.А. Критерии понятия «хронический запор» и их значение в детской хирургии и педиатрии. Педиатрия 1990; (1): 62-8.

8. Сфинктеры пищеварительного тракта. Под ред. В.Ф.Байтингера. Томск, 1994; 163-93.

9. Лёнюшкин А.И. Детская колопроктология. М.: Медицина, 1990; 352.

10. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М., 1987; 187.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11. Smith В. Pre- and postnatal development of the hanglion cells of the rectum and its surgical implications. J Pediatr Surg 1968; 3: 386.

12. Левин М.Д., Мишарев O.C. Функциональный мегаколон у детей. Педиатрия 1983; (8): 20-4.

13. Дульцев Ю.В. Лечение недостаточности анального сфинктера. Автореф. дисс.... докт. мед. наук. М., 1981; 371.

14. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Особенности клиники и лечения «синдрома раздраженной кишки» у детей. Медицинская помощь 1993; (2): 13-5.

15. Цветкова Л.Н. Профилактика и лечение запоров у детей. Вопросы современной педиатрии. 2004; 3(5): 75-81.

cyberleninka.ru


Смотрите также



© 2019 "МНОГО ДЕТСТВА" - РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ